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 宜宾市第二人民医院  教学服务 

抗生素在儿科中的合理应用  

上一条  发布日期:2009-06-02 20:35:08 点击次数:10786   下一条

抗菌药物是临床上应用范围广,品种繁多的一大类药物。抗生素的合理应用体现在药物的品种.剂量.用药时间,给药途径,疗程是否与患儿的感染状况以及其生理,病理状态相适应。目的是有效控制感染,减少药物不良反应,防止人体内菌群失调,减少耐药性的产生。当前滥用抗生素的情况非常严重,引起不少不良毒副反应.。甚至危及生命,细菌耐药性也大大增加,已到了非严格管理不可的地步。不合理使用抗生素的主要表现有:1.不管感染还是非感染疾病,只要有病就用抗生素。2.不管什么感染,都用广谱青霉素,广谱先锋霉素。3.不管疾病性质,大都用静脉注射,而且剂量过大,疗程过长。4.不管抗生素的抗菌特点,常一天一次使用,还和其它药物如病毒唑,维生素,能量合剂混合在较大量液体中点滴,5.使用一些在儿童期禁用,慎用或已被淘汰的药物。以上情况,必须纠正。

一.  合理使用抗生素的原则
必须掌握适应症并遵循安全和有效,经济的原则。
1.  病毒性疾病或估计是病毒性的不宜用,如普通的上呼吸道感染,轮状病毒性肠炎等。
2.  发热原因不明者不宜用,应尽早确诊后再对因治疗。
3.  对细菌感染患儿,选用适宜抗生素,适当的剂量和疗程,用药途径和合理的间隔时间,同时必须采用各种综合措施,纠正内环境紊乱。
(1)  给药途径:应根据感染严重程度及药物动力学特点决定给药途径,轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂  。
(2)  有多种药物可供选用时,应以窄谱,不良反应少,价廉者优先。注意剂量和间隔时间。
(3)  抗菌药物的更换:一般感染用药72小时(重症48小时)后可根据疗效,决定是否需要更换抗生素。
(4)  疗程:一般感染待症状,体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再用药2-3天,特殊感染按特定疗程执行。
4.  尽量避免皮肤粘膜局部用药,易过敏和耐药,不允许擅自将全身用药制剂在局部使用。
5.  预防性用药应严格掌握指征,儿科在以下情况下可考虑预防给药:
(1)  风湿病:用苄星青霉素预防,儿科剂量60万-120万u,每月一次。
(2)  流行性脑膜炎:对密切接触者常用SD,SMZco3日。
(3)  密切接触开放性结核病人的儿童用异烟肼3个月。
(4)  慢性疾病长期应用广谱抗生素者,可按具体情况每2-3周用抗真菌药3-5日。
(5)  烧伤病人手术前后用药2-3天
(6)  外科手术:于麻醉时用一种抗生素静脉注入,可预防手术后细菌感染并发症。
(7) 婴儿室中出现细菌感染流行,按病原菌用药预防。

二.  常用抗生素在儿科使用特点
B内酰胺类:临床上最常用,化学结构中具有内酰胺环,包括青霉素,头孢菌素等。
(1)  青霉素类:
a.  青霉素:主要作用于G+球菌,可治疗扁桃体炎,咽喉炎,下呼吸道感染,流脑,破伤风,淋病,梅毒等,5-20万u/kg.d,分2-3次肌注或2-4次静脉滴注,最好稀释成1u/ml滴注,过浓或过大可引起青霉素脑病,青霉素肾病。不能静推。
b.  耐酶青霉素类:如新青II,邻氯青。主要用于金葡萄菌感染引起的肺炎,败血症,软组织炎,骨髓炎等  。
c.  广谱青霉素:如氨苄,阿莫西林,安美汀,美洛西林,替卡西林等,杀菌作用强,抗菌谱广,可用G-菌感染。
(2)  头孢菌素类:
a.  第一代:如先锋I,II,III,IV,V,主要用于产青霉素的金葡菌和G+菌。
b.  第二代:如西力欣  ,新福欣等,较第一代抗菌谱广,对G-菌作用强。
c.  第三代:如头孢曲松钠,头孢他啶,头孢噻肟,头孢哌酮等  ,抗菌活性及抗菌谱更广,其中几种对绿脓杆菌有良好作用。
d.  第四代:头孢匹肟(马斯平),对G+,G-菌均有良好的抗菌活性。
(3)  大环内酯类:抗菌谱窄,与青霉素相似,近来应用越来越多,因它对G+菌,支原体,衣原体,军团菌,百日咳,白喉等有效。
a.  红霉素:20-30mg/(kg.d)  ,分二次静脉滴注,浓度为1mg/ml
b.  阿奇霉素:10mg/kg.d,每日一次,口服或静滴,连用三天,可维持一周,点滴时间不小于1小时。
c.  其它:罗红霉素,螺旋霉素,麦迪霉素,交沙霉素,琥乙红霉素等  
(4)  氨基糖苷类:如庆大霉素,丁胺卡那霉素,妥布霉素等对葡萄球菌和G-菌有效,由于对耳,肾的毒性大,故6岁以下慎用。与B内酰胺类有协同,一般不单独用。
(5)  喹诺酮类:抗菌谱与头孢三代相似,杀菌迅速,如氟哌酸,环丙沙星,氧氟沙星等,此类药物对幼年动物可致软骨损害,在人类尚未发现,目前认为不宜用骨骼系统未发育完全的12岁以下小儿,尤其是婴儿,必要时短期使用。
(6)  其它  :
      a.林可霉素类:适应于G+和厌氧菌。
      b.万古霉素:主要用于G+菌严重感染,尤其是金黄色葡萄球菌。
      c.磷霉素:广谱,作用不强,毒性低,用于轻,中度感染。
      d.磺胺:用于弓形虫,卡氏肺囊虫等。
      e.甲硝唑:用于厌氧菌,原虫感染  。

三.特殊情况下抗生素的应用
    1.肝功能减退时,红霉素类,磺胺类,克林霉素类,林可霉素,可使SGPT升高,氯霉素,利福平,异烟肼,二性霉素B等的毒性加强,故在肝功能减退时不能使用。
    2.肾功能减退时,经肾排泄的药物代谢产物可在体内积聚产生毒性反应,必须减少剂量的有氨基糖苷类,万古霉素等,第三代头孢,  氧哌嗪青霉素可正常使用。
    3.新生儿中,就药物的生物转化来说,其生理和病理情况与大儿童不同。氯霉素易致灰婴综合症,磺胺和呋喃类可发生黄疸或溶血现象,抗生素应静脉应用,避免肌注出现硬结及吸收不佳。
    4.妊娠期和哺乳期:妊娠期禁用致胎儿畸形或明显毒性的药物,包括四环素,磺胺,甲硝唑,利福平;慎用氨基糖苷类万古霉素,喹诺酮类,异烟肼,氟胞嘧啶,呋喃妥因等。哺乳期不宜服用的有磺胺类,成熟乳中抗生素售量很少超过母亲每日给药量的1%  ,故可酌情使用,青霉素和头孢菌素在乳汁中浓度低,且乳儿口服后不吸收,因此对乳儿安全。初乳期在乳汁中含量宜减少剂量的有:异烟肼,红霉素,克林霉素,氯霉素,四环素,氨基糖苷类,氨苄西林,羧苄西林等  

四.急性呼吸道感染时抗生素的合理应用
1.急性呼吸道感染是小儿最常见的疾病,是指以鼻咽炎为主的普通感冒,急性鼻窦炎,中耳炎扁桃体炎,喉炎,会厌炎等  。应作定位诊断才能做到合理使用。
(1)  普通感冒:一般为自限性,通常3-7天,个别达10天,咳嗽流涕持续二周以上,不用抗生素。
(2)  中耳炎:渗出性中耳炎指中耳炎内有渗液,持续6周以上,无急性感染表现,不使用抗生素,如持续3个月以上,应考虑用抗生素;急性中耳炎指全身或局部症状可使用抗生素,首选青霉素或羧苄青霉素,头孢克洛,支原体者用大环内酯类,病程7-10天。
(3)  鼻窦炎:单纯病毒性鼻窦炎不使用抗生素,细菌性鼻窦炎可使用抗生素同上。
(4)  咽炎和扁桃体炎:病毒性不使用抗生素,细菌性可选用青霉素或羧苄青霉素,第一代头孢类,过敏者选用大环内酯类,5-7天。
(5)  喉炎:无并发症的单纯性病毒性喉炎不用抗生素,喉梗阻时可加用糖皮质激素,
细菌性可选用青霉素或羧苄青霉素,苄唑青霉素,必要时选用二,三代头孢类,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌应选用万古霉素,5-7天

2.急性下呼吸道感染:指气管,支气管,毛细支气管和肺泡,肺间质。肺炎是严重威胁小儿健康的首位感染性疾病,其主要病原之一是细菌。
(1)气管支气管炎:主要病原是病毒或反应性气道疾病,病程少于7天者少用抗生素:病毒原性,病程等于7天,咳嗽加剧,痰量增多或脓痰者,外周血细胞升高者也可用;细菌性首选青霉素类,病程7-10天,支原体,衣原体类选用大环内酯类,疗程2周以上。
(2)毛细支气管炎:病毒,,支原体,衣原体为主要病原,对病情严重,病程等于7天者,早产儿,小婴儿,原有心肺疾病者,免疫功能缺陷者,支原体,衣原体感染者使用抗生素,疗程5-10天。
(3)肺炎:是威胁我国儿童健康和生命的四大常见病之一,使用抗生素最多,应作病原学检测,针对病原选用抗生素,在此之前先经验性选用抗生素,按病情严重程度,年龄,症状,体征,胸片特点及当地细菌流行病学监测来选择。
a.社区获得性肺炎:考虑肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌,支原体等病原,首选青霉素类,第一代头孢;备选第二代头孢,支原体选大环内酯类,重度应收入住院。
b.院内获得性肺炎:按病原敏感性选用,第三代头孢甚至超广谱类,抗真菌类。
  
五.小儿腹泻时抗生素的合理使用
1.感染性腹泻:水样便多为病毒性或产毒性细菌感染,一般不用抗生素,只要做好液体疗法可以痊愈,(约占70%)。如果伴明显中毒症状,不能用脱水解释,解粘血便者可选用抗生素治疗(约占30%)可选头孢三代类,广谱青霉素,灭滴灵等。
2.非感染性腹泻:食饵性的只需调整饮食,症状性的要积极治疗原发病。
3.迁延性,慢性:指腹泻持续二周和二月者,要纠正脱水,纠正内环境,增加机体抵抗力,微生态疗法。

六.中枢神经系统感染的抗生素合理使用
1.病毒性:病毒唑,更昔洛韦
2.细菌性:选用能通过血脑屏障的抗生素,如第三代头孢类,青霉素类(需加大剂量),SD,青霉素等;结核性脑膜炎用异烟肼,利福平等  。
原则是剂量足,疗程较长,静脉给药,脑脊液好转不减量。

[本条信息由 儿科 闵晓兰 上传]

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